クーリングオフ代行サービス
クーリングオフ

メール相談・依頼 必要事項(コピー用)

【お客様情報】
1.メールアドレス(必須):
2.氏名(必須):
3.郵便番号:
4.住所(必須):
5.電話番号(依頼者必須):
6.性別:男, 女
7.年齢:20歳以上, 19歳以下
8.当事務所ご利用の有無:今回が初めて, 以前に依頼したことがある。


【ご相談・ご依頼内容】
※代行依頼の方は全部、相談の方は必要項目のみご記入下さい。

9.お申込み内容:相談, 代行依頼, その他
10.契約日:
11.契約に至る経緯(何の商品をどういう経緯で契約するに至ったか):
12.過去の取引(同じ業者と過去に取引があるか):なし(今回が初めて), 過去に取引あり, 不明
13.支払方法:現金, クレジット(ローン), クレジットカード, デビットカード, 未定
14.信販会社からの電話:あり, なし
15.支払回数:1〜2回, 3回以上, リボルビング, 未定
16.支払い済み金額(現金で直接支払ったお金):なし, 一部あり( 円 支払い済み), 全額支払い済み
17.商品の受領:なし, 一部受け取り, 全部受け取り済み
18.ご相談・ご依頼内容:


※以下は、代行依頼の方のみのご質問になります。

19.緊急対応(期限前日〜最終日に該当するか):なし, 緊急対応(期限前日〜最終日)に該当する。
20.郵便の秘密対応(一括送付):なし, 秘密対応(一括送付)に申し込む。
21.質疑応答:メールのやり取りを希望, 電話を希望
22.(電話をご希望の場合)お電話番号と、お電話する際のご都合の良い時間帯をお知らせ下さい。

【電話をご希望の場合の注意事項】
@当事務所の都合により、ご指定の時間帯にお電話できない場合があります。その場合は、原則としてメールをお送りしますので、メールも確認して下さい。
Aホームページから入力フォーム(メール)でお申し込みいただいた後で、当事務所からの返信を待たずに直接お電話いただいても構いません。
B当事務所の都合により、初回のご返信をメールで行う場合がありますのでご了承下さい。


23.その他・ご希望・学割希望(電話はしないで下さい等、ご希望があればお書き下さい):


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